Вы здесь

Оптимізація хірургічного лікування передракових захворювань та раку ендометрія ранніх стадій у хворих з ожирінням

Автор: 
Щербина Ганна Борисівна
Тип работы: 
Дис. канд. наук
Год: 
2005
Артикул:
3405U004472
99 грн
(320 руб)
Добавить в корзину

Содержимое

ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объем исследований

Клинический материал для исследования был набран на базах гинекологических и онкологической клиник ОГМУ. Под наблюдением находились 150 пациенток с предраком и раком эндометрия и сопутствующим ожирением. У 85 из них выявлена атипическая гиперплазия, которую ряд исследователей ?34,80,122,123,209? относят к преинвазивному раку. У 65 женщин диагностированы начальные стадии инвазивного рака эндометрия. Всем пациенткам выполнены операции в объеме гистерэктомии. В зависимости от примененного оперативного доступа больных разделили на 3 группы. В І (основную) группу вошли 54 пациентки, перенесшие вмешательства с использованием лапароскопической техники - лапароскопические гистерэктомии (ЛГ) или лапароскопически ассистированные вагинальные гистерэктомии (ЛАВГ). ІІ группу (сравнения) составили 30 больных, подвергнутых трансвагинальной гистерэктомии (ВГ). Хотя данная операция не отвечает всем требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям, для указанных пациенток она была единственной альтернативой, так как все они имели общие противопоказания к лапаротомным и лапароскопическим операциям. Контролем (ІІІ группа) служили 66 пациенток, у которых операции выполнены из традиционного трансабдоминального доступа.
У всех пациенток изучали жалобы, анамнез жизни и заболевания, состояние менструальной функции. Все женщины подвергались общему объективному и специальному гинекологическому обследованию. Гинекологическое обследование включало в себя осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопию. При
бимануальном обследовании оценивали размеры, форму, консистенцию, подвижность тела матки, состояние яичников, маточных труб, парацервикальной и параметральной клетчатки, влагалищных сводов, определяли наличие объемных образований в малом тазу. При ректальном исследовании оценивали состояние ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного углубления.
Форму, размеры матки, яичников уточняли методом ультразвукового исследования (УЗИ). Учитывая наличие ожирения, всем пациенткам выполняли трансвагинальное сканирование, при котором основное внимание уделяли изучению срединного маточного эха. Определяли его передне-задний размер, форму, четкость контуров и внутреннюю структуру. При АГЭ и микроинвазивном раке структура М-эхо однородная, контур четкий. При инвазии опухоли в миометрий контур М-эхо становится неровным, появляются анэхогенные включения ?11,47,54?. Использование влагалищного датчика у пациенток с раком эндометрия позволяет определить варианты распространения опухоли, оценить глубину инвазии в миометрий. При этом чувствительность метода составляет 88%, специфичность - 95,2%, а общая точность достигает 90,1% ?27,76,108?. Процент совпадения с данными морфологического исследования, по данным Баринова В., Козаченко В. и соавт., повышается по мере снижения степени дифференцировки опухоли и нарастания инвазии в миометрий, при переходе её на нижний сегмент матки и цервикальный канал ?52,105?. Известно, что при глубоком инфильтративном процессе толщина М-эхо в среднем составляет 24,1?10,5мм. Границы между опухолью и миометрием нечеткие, контуры неровные, а в 40% наблюдений границы опухоли не определяются вплоть до наружного контура матки ?108,234?. В связи с этим пациенток с наличием подобных ультразвуковых характеристик исключали из исследования.
Кроме того, больным раком эндометрия проводилось ультразвуковое исследование по методике двойного цветного допплеровского картирования с использованием аппарата "Sonoline Elegra" фирмы Siemens. При этом определялись индекс артериальной резистентности (RI), величина опухоли, глубина инвазии. Известно, что RI меньше 0,4, величина опухоли более 2,5 см и глубина инвазии более 1/2 миометрия повышают вероятность наличия лимфогенных метастазов ?108,119,124,137?. Точность метода, по данным Максимовой Н.А., Розенко Л.Я. (2004), достигает 90% ?67?. Поэтому пациенток с наличием одного из указанных признаков исключали из данного исследования.
"Золотым стандартом" диагностики РЭ на сегодняшний день считают комбинацию трансвагинальной ультрасонографии и гистероскопии, чувствительность и специфичность которых составляют 95,7-96,3% и 98,1-97,5-% соответственно ?12,90?. При этом диагностическая точность гистероскопии зависит от степени дифференцировки опухоли и колеблется от 87% при G1 до 94,6% при G3 ?91?. У обследованных нами пациенток в 103 случаях выполнена жидкостная гистероскопия с биопсией либо выскабливанием эндометрия, в остальных - фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки. Материал, полученный во время диагностического выскабливания, так же, как и полученный при операции, в последующем подвергался гистологическому исследованию. С этой целью использовали классическую методику гистологического исследования. Кусочки препарата выдерживали в смеси Лилли при температуре около 4?С на протяжении 12-24 часов, затем их подвергали парафиновой проводке и заливали в блоки. Гистологические срезы наклеивали на чистые стекла "сухим способом". Перед окраской гематоксилином и эозином срезы депарафинировались в двух порциях толуола и промывались в дистиллированной воде. После постановки реакции они помещались в нейтральный канадский бальзам, после чего изучались под микроскопом.
Дополнительно проводили компьютерную либо магнитно-резонансную томографию органов малого таза, позволяющие не только детализировать локализацию и распространенность процесса в пределах матки, но и исключить наличие метастазов в придатках матки либо регионарных лимфоузлах ?94,116,157,179,242?. При наличии таковых пациенток исключали из исследования.
Кроме того, определяли содержание в плазме крови антигена СА-125, которое является косвенным показателем распространенности опухолевого процесса ?142?. При уровне СА-125 40 Ед/мл и выше пациенток исключали из исследования, поскольку данный показатель